通勤災害（加入済みの方）
相手のいない事故、相手のいる事故で自分の過失が大きいときに通勤災害で労災保険を使います。
お名前
お名前の読み方
（例：ロウサイタロウ）
メールアドレス
性別
選択
男性
女性
生年月日
所属団体名
選択
埼玉労災一人親方部会
中部労災一人親方部会
北日本労災一人親方部会
北陸労災一人親方部会
九州労災一人親方部会
関西労災一人親方部会
四国中国労災一人親方部会
整理番号
（加入証明書の右上４桁の数字）
携帯電話番号
発生日（年月日）
発生時間（午前／午後）
：
当日、自宅または就業の場所から離れた時間
：
事故に遭った場所
通勤経路
怪我をした体の箇所と症状
（手足の場合は左右の別）
就業の場所までの所要時間
通勤方法
選択
クルマで移動
電車で移動
バイクで移動
自転車で移動
徒歩
相手がいる事故か単独事故か
選択
相手がいる（第三者行為災害）
単独事故（相手はいない）
相手がいる場合は相手の名前
相手がいる場合、相手の保険会社
事故発生の状況
（どのような状況で事故に遭ったのか具体的に）
最初に診察、治療を受けた病院の名称
病院の住所
病院の電話番号
院外薬局の利用有無
選択
有
無
転院した場合は次の病院等の名称
Δ